2017年11月17日金曜日

NEJMのイメージからポパイ・サインです

ポパイ・サインと聞いただけである病態が想像できる。小生があれを診たのはいつだっただろうか?

一度診たら忘れられないのと、実は積極的な治療がいらないというのが驚きだった。
その病気とは・・・・・










Images in Clinical Medicine

“Popeye” Sign

Naoki Yoshida, M.D., and Yoshihiko Tsuchida, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2017; 377:1976November 16, 2017DOI:



A 79-year-old man presented to the orthopedic clinic with a large bulge on his left upper arm. The bulge had developed 2 days before presentation, when he was lifting an object and felt a sudden sharp pain in his left shoulder. A physical examination revealed an obvious deformity in the anterior mid-upper arm that became more pronounced during elbow flexion. Magnetic resonance imaging of the shoulder revealed a complete rupture of the long head of the biceps tendon. Known as the “Popeye” sign or Popeye deformity, this finding on physical examination is caused by bulging of the biceps muscle belly after rupture of the biceps tendon; however, patients with a rupture of this tendon do not always present with the Popeye sign. Rupture of the biceps tendon usually occurs proximally and often occurs in older patients, as a result of the shoulder joint and associated muscles, tendons, and ligaments undergoing degenerative changes associated with overuse and aging. Nonoperative management is often sufficient for ruptures of the proximal biceps tendon, although athletes or others whose occupations require full arm strength may require surgical repair. This patient was treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. At follow-up 4 months after the initial presentation, the patient’s pain was reduced and no longer affected his daily life.

Biceps RuptureあるいはTearはというのは覚えていたがポパイ・サインというのは知らなかった。でもすぐに了解されますね。

投稿者は日本人で湘南鎌倉病院のお二人。
Naoki Yoshida, M.D.
Yoshihiko Tsuchida, M.D., Ph.D.
Shonan Kamakura General Hospital, Kanagawa, Japan

2017年11月16日木曜日

乳癌は本当に予後の良い病気なのだろうか? 20年生存率:最新のNEJMから・・

ガンの生存率を学生に教えるとき極めて予後の良いがんの代表は甲状腺がんと前立腺がんであるが、その次に比較的予後の良いガンとして乳癌を紹介する。

事実国立がん研究センターが近年力をいれて発表する生存率データでも乳癌は5年でほぼ90%の生存率であり成績は良い。

















一方で乳癌は5年後以降も生存率が下がり続けるガンの典型例でもある。5年目以降のフォローアップやホルモン治療の継続が議論される所以である。乳癌の10年生存率は80%に低下する。だからこその10年フォローであったはずだ。そこで私などは10年たつと「やっと卒業ですね」とこれまでは言ってきた。10年の外来通院は本当に長いから「ようやくですね、長かったですね、よく頑張りました」とねぎらってきた。 

ところでこの考え方に妥当性があるのか?根拠はあるのであろうか? 

頭がグラグラしてくるデータが今週号のNEJMに出ている。 題して「ホルモン治療を5年行ったあとの患者の20年後の再発リスク」というものだ。 


N Engl J Med 2017; 377:1836-1846 November 9, 2017

ほぼ70000例を対象に予後をみている。死亡率ではまずリンパ節に注目すると、N0では5年で3%、10年で8%であるが、さらに15年では12%、20年では15%に上昇する。線形である。 



このデータもぞっとしないが、次の遠隔転移のリスクはとみるとN0では5年で6%、10年で11%、15年では16%、20年では22%に上昇する。これもまた線形であるがこれは私には驚きのデータである。 

40歳で乳癌の手術を受け「リンパ節転移がなくて良かったですね」といった患者が60歳になったとき、その5人に一人には遠隔転移(肺か肝臓あるいは脊椎であろうか??)があるというのだ。













腫瘍径を考慮しなきゃ・・・といわれるそこのあなた。層別化してみよう。
 
T1N0ですよね、注目したいのは。T1N0の遠隔転移のリスクはとみると10年で4%、15年では8%、20年では13%に上昇する。これもまた線形であり、さっきの例えで言うと患者が60歳になったとき、その8人に一人には遠隔転移があるというものだ。(ちなみにT2N0なら20年では19%) 












さらにしつこく付属資料に食い込んでみる。T1を二分してT1a,bとT1cでみてみる。腫瘍径はT1cだと10~20mm、T1a,bでは10mm以下となる。20年死亡率はそれぞれ5%と8%



ついで何らかのイベント(any breast cancer event)が起こる可能性はT1a,bN0 で19%, T1cN0 で21%と高く、ついでにT2N0をみるとこれも26%であるから腫瘍が小さければ安全とは決していえない。

ちなみにこのイベントとは  (distant recurrence, locoregional recurrence, or contralateral new primary tumor, regardless of unrelated deaths)のことである。
















胃癌や大腸癌でT1N0に相当する患者との比較で考えると、以上の死亡率や転移発生率は深刻なものと捉えたほうが良いのではないだろうか? 

N0乳癌は予後が良いというのが私の固定概念であったが、もはや信じられない。 

乳癌の予後が良いというのは過去の伝説に過ぎないのではないでしょうか?

若い世代がかかる病気である。今回の報告を受けて今後は更に25年、30年、40年後の生存率、再発率が必要とされるのではないでしょうか。

Background

The administration of endocrine therapy for 5 years substantially reduces recurrence rates during and after treatment in women with early-stage, estrogen-receptor (ER)–positive breast cancer. Extending such therapy beyond 5 years offers further protection but has additional side effects. Obtaining data on the absolute risk of subsequent distant recurrence if therapy stops at 5 years could help determine whether to extend treatment.

Methods

In this meta-analysis of the results of 88 trials involving 62,923 women with ER-positive breast cancer who were disease-free after 5 years of scheduled endocrine therapy, we used Kaplan–Meier and Cox regression analyses, stratified according to trial and treatment, to assess the associations of tumor diameter and nodal status (TN), tumor grade, and other factors with patients’ outcomes during the period from 5 to 20 years.

Results

Breast-cancer recurrences occurred at a steady rate throughout the study period from 5 to 20 years. The risk of distant recurrence was strongly correlated with the original TN status. Among the patients with stage T1 disease, the risk of distant recurrence was 13% with no nodal involvement (T1N0), 20% with one to three nodes involved (T1N1–3), and 34% with four to nine nodes involved (T1N4–9); among those with stage T2 disease, the risks were 19% with T2N0, 26% with T2N1–3, and 41% with T2N4–9. The risk of death from breast cancer was similarly dependent on TN status, but the risk of contralateral breast cancer was not. Given the TN status, the factors of tumor grade (available in 43,590 patients) and Ki-67 status (available in 7692 patients), which are strongly correlated with each other, were of only moderate independent predictive value for distant recurrence, but the status regarding the progesterone receptor (in 54,115 patients) and human epidermal growth factor receptor type 2 (HER2) (in 15,418 patients in trials with no use of trastuzumab) was not predictive. During the study period from 5 to 20 years, the absolute risk of distant recurrence among patients with T1N0 breast cancer was 10% for low-grade disease, 13% for moderate-grade disease, and 17% for high-grade disease; the corresponding risks of any recurrence or a contralateral breast cancer were 17%, 22%, and 26%, respectively.

Conclusions

After 5 years of adjuvant endocrine therapy, breast-cancer recurrences continued to occur steadily throughout the study period from 5 to 20 years. The risk of distant recurrence was strongly correlated with the original TN status, with risks ranging from 10 to 41%, depending on TN status and tumor grade. (Funded by Cancer Research UK and others.)

2017年11月12日日曜日

食道アカラジアに対するPOEMの評価:NEJM

 この10年日本が世界の医療に貢献した治療薬あるいは治療技術として、文句なしに誇れるものの一つは食道アカラジアに対する内視鏡食道内輪筋切開術治療POEMの開発であろう。昭和大学の井上 晴洋教授(昭和大学横浜市北部病院)や塩飽 洋生(福岡大学)、南ひとみ医師(長崎大学)らの努力と時宜を得た報告には温かい拍手をお送りしたいと思います。

Gastoroenterologyに最新のアカラジア治療ガイドが出ておりそこでは全米消化器学会の推奨としてPOEM治療が挙げられている。これを受けて最近のNEJMにコメントが載っている。

 

Clinical Practice Update: The Use of Per-Oral Endoscopic Myotomy in Achalasia: Expert Review and Best Practice Advice From the AGA Institute

Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

The purpose of this review is to describe a place for per-oral endoscopic myotomy (POEM) among the currently available robust treatments for achalasia.
The recommendations outlined in this review are based on expert opinion and on relevant publications from PubMed and EMbase. The Clinical Practice Updates Committee of the American Gastroenterological Association proposes the following recommendations: 1) in determining the need for achalasia therapy, patient-specific parameters (Chicago Classification subtype, comorbidities, early vs late disease, primary or secondary causes) should be considered along with published efficacy data; 2) given the complexity of this procedure, POEM should be performed by experienced physicians in high-volume centers because an estimated 20−40 procedures are needed to achieve competence; 3) if the expertise is available, POEM should be considered as primary therapy for type III achalasia; 4) if the expertise is available, POEM should be considered as treatment option comparable with laparoscopic Heller myotomy for any of the achalasia syndromes; and 5) post-POEM patients should be considered high risk to develop reflux esophagitis and advised of the management considerations (potential indefinite proton pump inhibitor therapy and/or surveillance endoscopy) of this before undergoing the procedure.

2017年11月10日金曜日

スマート・スピーカーを音楽WEB siteにつなぐ

スマート・スピーカーで音楽データベースを聴く

音楽データベースというのはApple MusicやAmazon Musicのことであり、これまでスマホやパソコンで皆さんが利用してきた(有料)音楽WEB siteのことである。

Google Homeの売りの一つはこのような音楽WEB siteへの音声による接続であるから、デフォルトでつながっているサイトの一つ2つはあるといいたいところだが、正確には一つある。


いきなり「原田知世の色彩都市」をかけてといって、すぐに流れてくるのはデフォルトサイトとしっかりつながっているからだ。

もともとYoutubeの蔓延で音楽に関する著作権はこわれてしまっているかのようなご時世である。いきなり無料でつながっても驚くことはないが、これじゃ音楽産業は大変だね。

Google HomeはSpotifyやAWAといった最近の大手音楽WEB siteをprimaryのリンク先に選ぶことはできる。Spotifyというのはスウェーデンを本拠とする新興音楽WEB siteだそうだが、4000万曲の在庫があるのだそうだ。

ここに接続するにはiPhoneで Spotifyのアプリ・ソフトをダウンロードして登録することから始める。この時無料登録と料金発生型の登録があるが、どんなサービスかもわからないのに有料接続はありえないよね。そこで無料でつないでみると、音楽の選び方として「一つのグループ」を選ぶシステムとなっていることに気がつく。「癒やしの音楽」「70年台のジャズ」といったグループ(フォルダー?)であり、この中に20曲程度入っている。残念なことに無料登録では特定の曲を選べないのだ。「癒やしの音楽」フォルダーからランダムに選ばれる曲を聞かせていただくという形式だ。まあ一時間くらいバックグラウンドで「癒やしの音楽」を流しておくのも悪くないが。

でもボクは曲名を指定したいのでSpotifyの有料接続は行わず、iPhoneのGoogle Homeアプリからリンク先を元のデフォルトに戻してしまった。これでも全く不自由しない。

2017年11月8日水曜日

スマート・スピーカーでラジオを聴く

スマート・スピーカーでラジオを聴く (2017.11.8現在)

1. 問いかけのスタイル
 ぶっきらぼうに「TBSラジオ」と投げかけてもだめ、「つないで」もだめ。「つけて」「聴く」とか「聞きたい」はOK

TBSラジオ・・・・・・・・X
TBSラジオにつないで・・・X
TBSラジオを聴く・・・・・○
TBSラジオを聞きたい・・・○
TBSラジオをかけて・・・・○
TBSラジオをつけて・・・・○

2. 接続できるラジオ局(国内)

以下radikoが現在ストリーミングしている東京キーの16局はすべて接続可能であった。
しかしradikoが現在ストリーミングしている地方局は接続不能であった。当地の地方局はradikoでは聴けるがGoogle Homeではまだ未接続ということ。
  • TBSラジオ
  • 文化放送
  • ニッポン放送
  • ラジオNIKKEI第1
  • ラジオNIKKEI第2
  • InterFM897
  • TOKYO FM
  • J-WAVE
  • ラジオ日本
  • bayfm78
  • NACK5
  • FMヨコハマ
  • 放送大学
  • NHKラジオ第1(東京)
  • NHKラジオ第2
  • NHK-FM(東京)
3. 追補

「ビートルズをかけて」 というと「Here Comes The Sun」が流れてきた。
「クリームのWhite Room」をかけてというとちゃんと流れてくる
「ヴァニラ・ファッジ」をかけてというとキープ・ミー・ハンギング・オンが流れてくる。
「バーシア」「ジョニ・ミッチェル」もちゃんと流れる。

面白かったのは「クレモンティーヌ」をかけてと言ったら「クレメンタインですね?」と答えたこと。ちゃんとAIしているが、じつに余計なことだ(笑)。「ドラえもん」がかかったのには更に笑った。 クレモンティーヌは実にしたたかに日本で生き延びている。

驚いたのは「アーロン・パークス」や「ステーシー・ケント」「ロバート・グラスパー」などのボクにとっての新しい人達もちゃんと流れてくること。でもこれは当たり前か。すごいね。

そして「ねえ、googleこれ誰ですか?」と尋ねると「 ロバート・グラスパーのBlack RadioのAfro Blueです」とさっと答えて、すぐにもとの曲に戻る。これ面白い。

もうCDを買うことはなくなりそうですね。



2017年11月6日月曜日

スマート・スピーカーを購入

昨夕思い余ってスマート・スピーカーを購入した。大きなイベントで一大セールスを行っている都心を見学に出かけた帰りに「そうだスマート・スピーカーを見に行こう!」と思いつき電気屋に行った。

まずわからなかったのが「スマート・スピーカーは何階に売っているのか?」オーディオのコーナーか?パソコンのコーナーか?スマホのコーナーなのか?カテゴリーがよくわからない。恥ずかしながら店員さんに聞いてみたところ、なんと一階の入り口ど真ん中にブースがあって、そこに連れて行かれた。

Google Homeしか置いていないが余り人がたむろしていないので、担当者から独占でいろいろ教えてもらった。値段は14000円である。大きさは意外に小さいがこんなものかもしれぬ。おじさんが何度も「OK Google」というのが可愛らしい。

感覚的にはSiriと同じようなコンセプトと思えたが、24時間稼働しており、近づいていっていきなり「OK Google」「今日の天気は?」と尋ねれば、寸秒で「◯◯地方のこれからの天気は晴れで気温は15度です」と答えてくる。「OK Google」「気持ちの良い音楽」というと「ストリームラインから」とかなんとか言いながら癒やしの一曲が聞こえてくる。「OK Google」「音量を下げてよ」といえばボリュームは下がる。まあこんなもんだろうと思いながらも、確実にSiriより手数が一手間少ないことはすごく、すごーく楽である。音声だけで全てが済むというのは、とても楽である。スマート・スピーカーは年齢層では10台と50台以降に人気があるんですって。

Siriを愛用する高齢者は意外に多い。このSiriというのはこれからの技術社会・高齢化社会に意外に大きな先鞭をつけた技術だったのかもしれない。 スマート・スピーカーがみつけた新しいITの道筋は意外にポテンシャルが深いかもしれない。スマート・スピーカーと病床で応用問題が解けないかどうか考えてみると面白いかもしれぬ。

で、思わず買っちゃったのです。店員さんが驚いた。なぜだろう? 冷やかしだと思われたかな。

家に帰って設定は楽だった。自分のスマホに「Google Home」のアプリをダウンロードして、スマホの上で自宅のWiFiと「Google Home」を接続したら、次は音声の設定だ。
「OK Google」「ねえ、グーグル」「OK Google」「ねえ、グーグル」と4回呪文を唱えたら終わりだ。

早速 「Google Home」に向かって「OK Google」といい「今日の天気は?」と問いかけると「◯◯地方のこれからの天気は晴れで気温は15度です」と答えてくれた。今日はここまで、おっと「明日の朝6時に起こして」といって寝た。

2017年11月4日土曜日

スマートスピーカーを手に入れたい

スマートスピーカーを手に入れたい

「職場の自分の部屋にスピーカーがほしい」とSONYの友達に話をしたら「今買うならスマートスピーカーが面白いよ」と言う。そういえば昨年のクリスマスシーズンにはアメリカでアマゾンエコーが売り出されて随分話題になっていたのを思い出す。

今年の年末には日本でもいろんな機種が手に入るようになる。ここは買い時だと思った。小生は新しいデバイスにはだいたい出遅れる。オンタイムだったのはappleのマックとiPodくらいのものである。だけどこのスマートスピーカーにはそそられる。この新しいガジェットの可能性を探るために初期投資をしても良いと思うのだ。 今やスマホのSiriは我が家では当たり前に検索手段である。運転をしていて場所がわからなくなると、家人が勝手にSiriに話かけてくれるので助かる。家人が当たり前に使っている技術なら本物である。高齢世代には必須の技術なのである。


日本で手に入るスマートスピーカー

(1)Google Japan : 2017年10月6日「Google Home」、10月23日よりコンパクトにした「Google Home Mini」発売。価格はそれぞれ1万4000円、6000円 → こちら

(2)Amazon.com : 音声アシスタント「Alexa」に対応する「Amazon Echo」を年内に日本で発売 → たとえばこちら

(3)Apple : 「Siri」対応の「HomePod」を12月 → こちら

(4)LINE : 「Clova WAVE」2017年10月6日に発売1万2800円(期間限定)→ こちら

どんなことができるのか?

Amazon Echoの用途は、米GeekWireの記事が引用している2016年の調査によると、1位から順に、「タイマーを設定」「音楽を聴く」「ニュースを聞く」「アラームを設定」「時間を知る」「ジョークを聞く」「スマートライトを制御する」「ショッピングリストにアイテムを追加」「有料音楽サービスに接続」「交通情報を聞く」「やるべきことリストを管理」「Amazon Primeで何かを買う」となっている。



迷う人はまだ幸せ?

何ができるかわからないけど、とても気になる、あるいは今のうちに馴染んでおきたいと考える小生のような人間にとってはネットは助かる。

値段や音質や色合いはどうでも良いのだ。正直5万円でも買う。

【最新スマートスピーカー徹底比較】「Amazon Echo」「Google Home」「Apple HomePod」「LINE WAVE」どれを買うべき?